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未按规程点炉 CO超量外散中毒
1、事故经过:
1994年12月10日3时20分,某公司三名操作工在没按规定清理CO发生炉内残留焦炭、开启引风的条件下,采用点燃倒入的甲苯引燃炉内焦炭缝隙中劈材、直接通氧气错误方法,使其燃烧,在封闭了炉底大盖,加大通氧量后返回休息室。20分钟左右,闻到CO气味,判断CO是从炉顶跑出,操作工甲去盖炉顶的大盖。3时55分许,班长让操作工乙去查看,操作工乙到楼上见炉顶大盖未盖,发现甲倒在发生炉旁边,将其拖至室外现场实施救治后,在送往医院途中死亡。
2、事故原因:
直接原因:
①操作错误,忽视安全,忽视警告。由于该班在点炉作业过程中,操作工未按规定程序进行点炉操作,且没有按规程在添加焦炭后封盖炉顶盖,造成大量CO气体(超过标准几百倍)外溢,致使操作工CO中毒。
②个人防护用品用具缺少。在可能存有有毒有害物质场所作业,未按规定配戴呼吸器等个人防护用品、用具。也是事故直接原因之一。
间接原因:
①技术和设计有缺陷,CO发生炉没有联锁保护装置,操作间无CO浓度检测仪,在出现危险、危害因素时,不能自动警示操作人员。
②设备设施工具附件有缺陷。该装置引风设备存在隐患,事故隐患整改不力且没有落实事故防范措施。
③劳动组织不合理。异常情况下,盖炉顶的大盖操作应有监护人员。
④安全培训教育不够,缺乏安全操作技术知识。作业人员安全意识较低,忽视安全规章制度、安全操作规程,习惯性违章操作。
⑤缺乏安全检查,没有落实巡回检查制度,没有及时发现和排除的安全隐患。
3、整改措施:
①完善CO发生炉联锁保护装置,操作间设置CO浓度检测仪,岗位操作配戴个人防护用品。
②严格工艺操作纪律和劳动纪律,加强岗位现场检查和责任意识。
③对设备故障和不安全隐患要采取有效方法措施,及时排除和整改,落实岗位安全职责和有关部门责任,责任到人、措施到位。
④加强对全厂规章制度,工艺规程,安全操作规程进行全面系统修订和落实。
⑤强化培训教育和考核工作,加强巡回检查,严肃查处习惯性违章行为。