未按规程点炉　　CO超量外散中毒

1、事故经过：

1994年12月10日3时20分，某公司三名操作工在没按规定清理CO发生炉内残留焦炭、开启引风的条件下，采用点燃倒入的甲苯引燃炉内焦炭缝隙中劈材、直接通氧气错误方法，使其燃烧，在封闭了炉底大盖，加大通氧量后返回休息室。20分钟左右，闻到CO气味，判断CO是从炉顶跑出，操作工甲去盖炉顶的大盖。3时55分许，班长让操作工乙去查看，操作工乙到楼上见炉顶大盖未盖，发现甲倒在发生炉旁边，将其拖至室外现场实施救治后，在送往医院途中死亡。

2、事故原因：

直接原因：

①操作错误，忽视安全，忽视警告。由于该班在点炉作业过程中，操作工未按规定程序进行点炉操作，且没有按规程在添加焦炭后封盖炉顶盖，造成大量CO气体(超过标准几百倍)外溢，致使操作工CO中毒。

②个人防护用品用具缺少。在可能存有有毒有害物质场所作业，未按规定配戴呼吸器等个人防护用品、用具。也是事故直接原因之一。

间接原因：

①技术和设计有缺陷，CO发生炉没有联锁保护装置，操作间无CO浓度检测仪，在出现危险、危害因素时，不能自动警示操作人员。

②设备设施工具附件有缺陷。该装置引风设备存在隐患，事故隐患整改不力且没有落实事故防范措施。

③劳动组织不合理。异常情况下，盖炉顶的大盖操作应有监护人员。

④安全培训教育不够，缺乏安全操作技术知识。作业人员安全意识较低，忽视安全规章制度、安全操作规程，习惯性违章操作。

⑤缺乏安全检查,没有落实巡回检查制度,没有及时发现和排除的安全隐患。

3、整改措施：

①完善CO发生炉联锁保护装置，操作间设置CO浓度检测仪，岗位操作配戴个人防护用品。

②严格工艺操作纪律和劳动纪律，加强岗位现场检查和责任意识。

③对设备故障和不安全隐患要采取有效方法措施，及时排除和整改，落实岗位安全职责和有关部门责任，责任到人、措施到位。

④加强对全厂规章制度，工艺规程，安全操作规程进行全面系统修订和落实。

⑤强化培训教育和考核工作，加强巡回检查，严肃查处习惯性违章行为。